Разговор, который мы ведем в течение многих лет, о здоровье нашего человека. Мы продолжаем цикл статей, посвященных глобальной проблеме, которая сидит в каждом из нас - проблеме борьбы с холестерином…

Как-то даже странно говорить, что мы вынуждены бороться с самими собой. Но факт остается фактом - это находится в нас самих.

И причиной тому является то, что мы обладаем огромным набором вредных привычек, что мы не хотим прислушиваться к разумным советам мирового сообщества, мало двигаемся, едим неизвестно что, потому что в магазинах не на всех продуктах указано, что в них содержится, пьем все, что попадется под руку, не смотря на то, что, может быть, даже замечательный лейбл на водке или коньяке. Таким образом, кроме естественных факторов риска к которым мы привычны - лень, малоподвижность, вредные привычки, присоединяются и внешние факторы, которые особенно присутствует в обществе, стране, последние 25-30 лет.

В конце концов, ни государство само по себе, ни отдельный человек сам по себе, ни какая-то группа людей не могут изменить ситуацию до тех пор, пока в сознании всего гражданского общества не будет ясности в отношении того, как мы должны жить, чтобы жить долго и качественно.

Недавно, при участии Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации», впервые ведущие российские специалисты, академики, работающие непосредственно в этой области всерьез занялись изучением глобальной проблемы «холестеринового здоровья» населения РФ.

В течение полутора лет продолжалось фундаментальное исследование, результатом которого стал Национальный научный доклад «Все о холестерине», представленный на днях широкой общественности.

Рассказывает президент Всероссийского научного общества кардиологов, академик РАМН Рафаэль Гегамович Оганов:

Я немного перефразировал известную фразу Николая Николая Аничкова: «Без холестерина нет атеросклероза» и назвал свое выступление «Без холестерина нет эпидемии атеросклероза». В экономически развитых странах, практически всего мира сердечно-сосудистые заболевания являются причиной номер один смерти населения. Ежегодно в мире от этих болезней умирает где-то 17,5 млн. чел. Это значительно больше, чем от всех злокачественных новообразований, хронических бронхолегочных заболеваний, сахарного диабета, поэтому, сегодня эти болезни называют эпидемиями.

Чем мы - Россия - отличаемся от целого ряда Западно-Европейских стран, от США? Это, во-первых, динамикой смертности.

Вот здесь представлена смертность мужчин - 25-64 года. Вы видите кривая Российская, вот кривая средняя по Европе, а это наш северный сосед - Финляндия. Если в этих странах идет постепенное снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, то у нас кривая, к сожалению, вот такая. И только в последнее время, после 2003 года, наметилось некоторое снижение.

Кроме динамики, конечно, бросается в глаза различие в абсолютных показателях. Такая же ситуация наблюдается у женщин. Ниже представлена динамика смертности от ССЗ самых трудоспособных женщин в России, Европе и Финляндии. Разрыв в абсолютных цифрах достаточно большой.

Если посмотреть на структуру смертности от ССЗ, то очевидно, что две группы болезней в общем-то создают эту проблему. Это различные формы ишемической болезни сердца и цереброваскулярные заболевания. На их долю приходится 85% всех смертей, поэтому когда мы говорим о проблеме борьбы с ССЗ, то, конечно, прежде всего, мы имеем ввиду эти 2 группы болезней, в основе которых лежит атеросклероз, а в основе атеросклероза лежит гиперхолестеринемия.

Если посмотреть на карту мира, становится очевидно, что эпидемия атеросклероза бушует в тех странах, где население питается, в основном, продуктами животного происхождения. Это Россия, некоторые страны Западной Европы, Америка, Канада, Австралия и этой эпидемии нет в тех странах, где населения питается, в основном, продуктами растительными или продуктами моря, даже не смотря на то, что в этих странах высокая распространенность других факторов риска, таких как курение и артериальная гипертония. Это такие страны как Япония, Китай, ряд среднеземноморских стран. Это лишний раз говорит о том, что все-таки холестерин является ключевым фактором риска, и если нет гиперхолестеринемии, то другие факторы риска значительно слабее влияют на развитие атеросклероза.

Если посмотреть на зубы коровы и на зубы человека, то они ничем не отличаются. Я не хочу сказать, что у нас один и тот же предок, но это говорит о том, что первоначально человек был создан все-таки как существо травоядное, а когда мы изменили свою ориентацию, стали питаться в основном продуктами животного происхождения, то получили то, что мы сейчас имеем в награду - атеросклероз. Это все из медицины импрессионистской, то есть это все впечатления. А если подойти к медицине доказательной, то распространенность ССЗ в основном зависит от особенностей образа жизни и связанных с ними факторов риска. Модификация образа жизни и снижение уровня факторов риска может замедлить развитие заболеваний, как до, так и после проявления клинических симптомов.

Ежегодно в мире умирают 7 млн. от повышенного артериального давления, 5 млн. от курения, 4,5 млн. от повышенного холестерина. Вот эта троица является, в общем-то, основным убийцей, причем убийцей, который наносит очень большой ущерб во всем мире, особенно в экономически развитых странах.

Первые места вклада 7 ведущих факторов риска в преждевременную смертность в России заняли: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия и курение.Мы считаем их факторами риска ССЗ. Но как видите, они влияют на общую смертность. То есть это факторы риска неинфекционных заболеваний.

Вклад 7 ведущих факторов риска в потерянные годы здоровой жизни. Опять же, мы видим все то же самое - на первом месте - артериальная гипертония, правда, здесь выходит на второе место алкоголь, курение, гиперхолестеринемия. Вот те основные факторы риска, которые приводят к высокой распространенности и смертности от ССЗ. В настоящее время надвигается эпидемия новых факторов риска. Причем это эпидемия во всем мире - избыточная масса тела - ожирение. Нарушенная толерантность к углеводам, сахарный диабет. Естественно, это приводит к большому распространению метаболического синдрома. Надо иметь в виду, что эти факторы очень хорошо ассоциируются с различными нарушениями липидного спектра и, в частности, будут способствовать развитию гиперхолестеринемии. Если не предпринять никаких действий в отношении этих факторов риска, то, к сожалению, распространенность не только их, но и гиперхолестеринемии будет у нас расти. В то же время, мы хорошо знаем, что чем выше уровень холестерина, тем выше риск умереть от ишемической болезни сердца. Причем зависимость буквально прямая и где тут норма, где тут патология, в общем-то, сказать практически невозможно.

Причем, если к холестерину присоединяются другие факторы риска, то риск смерти резко увеличивается. При одном и том же уровне холестерина, скажем, риск умереть от ССЗ за 10 лет может составлять 47%, а может составлять всего 17%, в зависимости от того, какой у этого человека уровень артериального давления. Риск у лиц, у которых нет ишемической болезни сердца увеличивается в 1,6 раза, а у лиц с коронарной болезнью сердца в 6,1 раз. Распространенность факторов риска и, в частности, дислипедимии встречается не так часто. Как правило, там целый букет нарушений липидного обмена, но ведущим все-таки является, конечно, гиперхолестеринемия. Вот этот слайд показывает, что даже среди больных высокого риска преждевременной сердечно-сосудистой смерти - факторы риска, уровень факторов риска остается высоким. 54% мужчин продолжают курить, а распространенность нарушений липидного обмена составляет 73-76%.

Это мы все говорим о населении. А как же врачи? В рамках Всероссийского общества кардиологов проводится такое исследование - здоровье врачей России. В 12 городах было проведено это исследование. Что оно показало - курят чаще всего хирурги - 40%. На втором месте - организаторы здравоохранения. Самые худые это хирурги, самые толстые это организаторы здравоохранения. Артериальная гипертония чаще всего бывает у хирургов, на втором месте - терапевты, организаторы здравоохранения. Дислипидемия на первом месте - 78% стоят хирурги, на втором организаторы здравоохранения. Вывод какой - берегите хирургов и организаторов здравоохранения - они находятся в зоне очень высокого риска.

Причем это свойственно не только нашему российскому народу, а, в общем-то, и в других странах люди наплевательски относятся к факторам риска. Здесь представлено международное исследование, которое проводилось в разные годы, изучалась динамика кардиоваскулярных факторов риска у больных с ишемической болезнью сердца в 22 странах Европы. Что мы видим - курение не изменилось - где-то 20%. Абдоминальное ожирение растет. Половина гипертоников не контролирует свое артериальное давление. Сахарный диабет растет. Единственное, где удалось добиться существенного эффекта, это распространенность гиперхолестеринемии. И как сами авторы отмечают, это прежде всего все-таки связано с употреблением гиполипидемических препаратов, в частности, статинов. Но речь идет уже о больных ишемической болезнью сердца.

Существуют ли доступные и эффективные методы профилактики? Что мы реально сегодня можем делать?

Коррекция гиперхолестеринемии всегда начинается с рекомендаций по питанию, по диете. И первое что мы всегда рекомендуем - это ограничение потребления продуктов животного происхождения богатых холестерином. Это дает где-то на 10-15% снизить уровень холестерина и насыщенными жирами еще на 15-20%. Второе это увеличение потребления продуктов растительного происхождения, содержащих стерины, которые способны связывать и выводить холестерин из организма. Очень интересный класс - это растительные станолы и стерины. Их рекомендуется принимать не менее 1,6 грамм в день. Это интересно, потому что их сейчас научились добавлять в продукты питания - маргарины, йогурты, творог и т.д. Это дает возможность очень широко воздействовать на население, так как население активно употребляет эти продукты. Растительные стерины или станолы, полученные с продуктами, могут снизить уровень холестерина на 10%.

Систематический анализ, который показывает возможности снижения смертности путем изменения образа жизни и диеты, как у больных уже страдающих ишемической болезнью сердца, так и всего населения, популяции.

Вот что дает прекращение курения, повышение физической активности, разумное потребление алкоголя. Но самое большое изменение в питании. Питание все-таки является ключевым.

Следующее направление. Если нам не удается с помощью диетических мероприятий нормализовать уровень холестерина, то мы прибегаем к медикаментозной терапии. Есть целый ряд препаратов - это статины, фибраты, никотиновая кислота, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты, ингибиторы кишечной абсорбции холестерина. 2 крайних группы очень интересны, потому что наш организм довольно-таки умный. Когда мы даем статины, которые ингибируют синтез холестерина в печени, то организм реагирует очень просто - увеличивается абсорбция холестерина из кишечника. Когда мы начинаем подавлять абсорбцию холестерина из кишечника, то организм реагирует тем, что увеличивает синтез холестерина в печени. Поэтому патогенетически очень обоснованно использовать вот эти 2 группы препаратов, когда блокируется синтез и одновременно блокируется абсорбция холестерина из кишечника. Как я уже сказал - статины вышли на первое место, забили все остальные гиполипидимические препараты. Это действительно была революция в кардиологии, революция в борьбе с атеросклерозом. Поначалу мы считали, что это гиполипидемический препарат. Мы и сейчас так считаем. Но в настоящее время выяснилось, что у него есть еще целый ряд эффектов, которые мы называем приотропные эффекты. Это антитромботические эффекты. Это противовоспалительная активность. Стабилизация атеромы. Атерома не лопается - на нее не садится тромб. Улучшение функции эндотелия. В результате чего статины оказывают довольно мощный профилактический эффект. Если лет 10 назад были еще споры до какого уровня снижать холестерин, а не опасно ли снижать холестерин, то сейчас практически эта дискуссия прекратилась и считается, что чем ниже достигнутый уровень холестерина, в данном случае холестерин липопротеинов низкой плотности, тем меньше сердечно-сосудистых осложнений, тем лучше, если попросту говорить.

Этот слайд показывает комплексное лечение больных коронарной болезнью и другими заболеваниями сосудов - чего можно достичь с помощью известных сегодня препаратов снижения риска развития осложнений: аспирин, ацетилсалициловая кислота, бета-блокаторы, ингибиторы APN. Из лекарственных препаратов самый высокий эффект дают все-таки статины. Прекращение курения дает 50% снижения риска - больше, чем все препараты в отдельности.

Надо отметить, что статины очень хорошо влияют и при сахарном диабете. Мы ведь знаем, что сахарный диабет начинается как эндокринное заболевание, но заканчивается оно как сердечно-сосудистое заболевание. Большинство людей погибает от сердечно-сосудистых осложнений. Так вот статины хорошо снижают риск, когда у больного сахарным диабетом еще нет проявлений каких-либо клинических ССЗ, то есть первичная профилактика.

А когда появились уже какие-то ССЗ тоже достаточно эффективны эти препараты.

Оптимальное значение липидных препаратов. Надо не просто снижать уровень холестерина, но желательно добиваться, как мы говорим целевых уровней - оптимальных значений. Это данные европейских и российских рекомендаций. Что касаемо общего холестерина, то среди населения это менее 5 ммоль/л. А у больных ишемической болезнью сердца менее 4,5 ммоль/л. Если говорить о холестерине липопротеидов низкой плотности - это меньше 3, меньше 2. Правда, надо сказать, что нормы сейчас все время ужесточаются. Рекомендуется, если пациент страдает ИБС и сахарным диабетом одновременно, то снижать не до 2,5 ммоль/л., а уже меньше 1,8 ммоль/л.

Ну а что происходит у нас в реальной клинической практике, в наших поликлиниках? Больных ишемической болезнью сердца согласно всем рекомендациям в 100% случаях надо лечить статинами если нет противопоказаний.

Исследования, которые проходили в разные годы у нас в России, в наших поликлиниках, мы видим, что где-то средняя цифра 10%. Всего лишь 10% этих пациентов получают статины.

Было специальное исследование по изучению причин прекращения приема статинов. Их, конечно, несколько, но основные это стоимость терапии. Здесь эта проблема решена за счет того, что появились дженерики. Хотя всегда очень сложно сказать насколько этот дженерик является аналогичным оригинальным препаратом. Если дженерик хороший, то все нормально. А второе это то, что статины не влияют на субъективные симптомы. И пациент начинает принимать статины - месяц принимает, два. Ничего не замечает. И если мы ему не объяснили, для чего мы ему даем статины, он прекращает прием статинов, считая, что они просто неэффективны.

Почему статины реально не влияют на снижение смертности в России? Здесь тоже было специальное исследование. Низкий процент назначения статинов. Я уже показывал - 10% в поликлиниках. Конечно, я не имею в виду передовые центры. В передовых центрах назначают в 80% и 70% случаев. Это все понятно. Я говорю о практическом здравоохранении. Подавляющая часть прекращает прием статинов через 6 месяцев. 26% предпочитает курсовое лечение статинами - которое, в целом, в общем-то, является только тратой денег. 83% больных принимают статины в начальной дозе. Как врач назначил первую дозу - так и принимают, несмотря на уровень холестерина. 89% больных, принимающих статины, не достигают целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, менее 2,5 ммоль/л. Оптимального уровня достигают всего лишь 11%.

Если говорить о стратегии профилактики ССЗ, это относится и к стратегии по снижению уровня холестерина. Их три. На первом месте, учитывая, что ССЗ это эпидемия, должна стоять массовая стратегия, популяционная. Это воздействие на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ССЗ среди всего населения. Если говорить проще - это здоровый образ жизни.

Вторая стратегия, это стратегия высокого риска.

И третья стратегия - это вторичная профилактика. Это как можно раннее выявления заболевания и предупреждение его прогрессирования. Лучше всего, когда есть, конечно, все три стратегии и все те страны, которые добились успеха в снижении смертности от заболеваний, связанных с атеросклерозом используют эти три стратегии.

Приоритетный национальный проект «Здоровье» как раз имеет отношение к популяционной стратегии. Основные направления, которые здесь перечислены, нацелены на изменение образа жизни и на создание условий, способствующих здоровому образу жизни, то есть они нацелены на массовую, популяционную стратегию.

Если среди всего населения снизить уровень артериального давления на 10% и уровень общего холестерина на 10%, это приведет к снижению смертности от ССЗ на 45%.

Приятная новость - у нас корреспонденты любят иногда говорить, что в России продолжается рост смертности от ССЗ. К счастью это не так - начиная с 2003 г. идет снижение смертности от ССЗ до 2008 г. и от внешних причин - так называемых ран, отравлений, несчастных случаев. То есть единственный вопрос возникает насколько эта тенденция будет стабильна и будет ли она дальше продолжаться или это какие-то временные колебания, не зависящие от наших с вами действий.

Я хотел бы еще раз сказать о необходимости профилактики ССЗ - почему мы все время делаем акцент на профилактику. В основе патологий обычно лежит атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как правило, уже сильно выраженный при проявлении симптомов. Смерть, инфаркт-миокарда и инсульт часто вызываются внезапно, когда медицинская помощь не доступна и поэтому многие лечебные вмешательства не применимы. Современные методы лечения - медикаментозные, эндоваскулярные, хирургические не устраняют причину ССЗ, поэтому риск сосудистых катастроф остается высоким.

И в заключение я хочу сказать этот лозунг ВОЗ - причина известна, что делать дальше ясно, теперь ваша очередь действовать.

Президент Лиги здоровья нации, академик РАМН Лео Антонович Бокерия